Warteliste Zerbst
Sehr geehrte Damen und Herren, hier können Sie Anmeldungen für die psychiatrische häusliche Krankenpflege oder für Ambulante Soziotherapie vornehmen - entweder für sich selbst oder für einen Patienten. Bitte vermerken Sie, wo wir uns zur Kontaktaufnahme melden melden können. Beachten Sie bitte die Zuzahlungsverpflichtung nach §61 SGB 5 - bei der Beantragung zur Zuzahlungsbefreiung sind wir gern behilflich.
Name
Geschlecht
-
männlich
weiblich
divers
Geburtstag
Adresse
Telefon
E-Mail
Freitext für abweichende Patientendaten und Sonstiges
Bitte geben Sie hier die Kontaktdaten ein wenn Sie nicht der Patient sind (Anmeldung durch Klinik, Praxis, Ambulanz, Behörde, Betreuer, Angehörige), sowie Diagnosen und Hilfebedarf
Psychiater*in
Bitte tragen Sie hier Ihren ambulanten Facharzt für Psychiatrie ein - ggf. auch Psychiatrische Institutsambulanz
Psychotherapeut*in
Bitte tragen Sie hier Ihren ambulanten Psychotherapeuten ein - ggf. auch über eine Psychiatrische Institutsambulanz
Ich bestätige hiermit, dass ich die
Datenschutzvereinbarungen
vollständig gelesen, verstanden und akzeptiert habe.
Absenden
