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Anmeldeformular häusliche psychiatrische Krankenpflege Johann und Erika Loewe Stiftung
Wir freuen uns, dass Sie sich für unser Angebot interessieren. Hier können Sie die Anmeldung für die häusliche psychiatrische Krankenpflege vornehmen- entweder für sich selbst oder für einen Patienten. Bitte vermerken Sie, wo wir uns zur Kontaktaufnahme melden können. Bitte beachten Sie unseren Einzugsbereich! „Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Ihre Angaben werden zur Prüfung und Planung der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege (pHKP), zur Kontaktaufnahme mit Ihnen sowie zur Anbahnung und Durchführung der Versorgung verarbeitet.
um welche Krankenkasse handelt es sich? Sind Sie Selbstzahler?
Wenn bekannt, geben Sie bitte auch den ICD-10 Code an
Bitte tragen Sie hier Ihren verordnenden Facharzt/Psychiater/Psychologen ggf. auch Instituts-Ambulanz ein
bspw. per Telefon, per E-Mail...
Bitte geben Sie hier Ihre Kontaktdaten ein, wenn Sie nicht der Patient sind (bspw. Anmeldung durch Klinik, Praxis, Ambulanz, Behörde, Angehörige, gesetzliche Betreuer
Ich willige in die Erfassung und Verarbeitung meiner personen- und gesundheitsbezogenen Daten zum Zwecke der Aufnahme in die Warteliste ein. Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.