Anmeldeliste Dessau-Roßlau, Coswig, Aken und Umgebung
Vielen Dank für Ihr Interesse an der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Über dieses Formular können unverbindliche Anfragen für eine mögliche Aufnahme gestellt werden. Dies ist sowohl durch Betroffene selbst als auch durch andere Personen, zum Beispiel Angehörige, gesetzliche Betreuer oder behandelnde Einrichtungen, möglich. Bitte vermerken Sie, wie wir Sie zur weiteren Abstimmung am besten kontaktieren können. Bitte beachten Sie, dass für Leistungen der häuslichen Krankenpflege grundsätzlich eine gesetzliche Zuzahlung gemäß § 61 SGB V anfallen kann. Bei Fragen zur Zuzahlung oder zur Beantragung einer Zuzahlungsbefreiung unterstützen wir Sie gern.
Name
Geschlecht
-
männlich
weiblich
divers
Geburtstag
Adresse
Telefon
E-Mail
Freitext für ergänzende Angaben
Ergänzende Angaben (z.Bsp. abweichende Kontaktdaten, Hilfebedarf, Diagnosen oder organisatorische Hinweise). Bitte nur erforderliche Angaben machen und auf unnötige sensible Daten verzichten.
behandelnde psychiatrische Praxis
Bitte tragen Sie hier Ihren ambulanten Facharzt für Psychiatrie (ggf. Neurologie) ein - auch über eine Psychiatrische Institutsambulanz (PIA)
behandelnde psychotherapeutische Praxis
Bitte tragen Sie hier Ihren ambulanten Psychotherapeuten ein - auch über eine Psychiatrische Institutsambulanz (PIA)
behandelnde hausärztliche Praxis
Bitte tragen Sie hier Ihre hausärztliche Praxis ein.
Ich bestätige hiermit, dass ich die
Datenschutzvereinbarungen
vollständig gelesen, verstanden und akzeptiert habe.
Absenden
